Le difficoltà erettili possono presentarsi sotto varie forme e in vari livelli di gravità
e vanno dalle difficoltà occasionali e transitorie fino all’impotenza totale permanente.
Per impotenza si intende l’incapacità permanente di ottenere oppure di mantenere un’erezione rigida che permetta di avere un rapporto sessuale soddisfacente, ossia
- assenza totale dell’erezione;
- diminuzione della rigidità peniena al punto da non poter penetrare;
- perdita involontaria dell’erezione durante il rapporto;
- Si può avere anche impotenza intesa come difficoltà a completare un rapporto sessuale soddisfacente anche laddove l’erezione è rigida perché questa è accompagnata da altri sintomi e disturbi, come per esempio dolori, bruciori oppure deformazioni del pene incompatibili con la normale penetrazione. Una malattia in particolare merita considerazione a questo proposito, colpisce indifferentemente tutte le età, anche se è più frequente nell’età matura: è la cosiddetta Induratio Penis Plastica (IPP) oppure malattia di La Peyronie (si tratta di una infiammazione del tessuto erettile del pene per cui si ha indurimento di tali tessuti e la persona nota la presenza di noduli palpabili all’interno del pene. In molti casi il primo disagio maggiore è dovuto all’inizio al dolore che accompagna sempre l’erezione e che non permette il normale svolgimento del rapporto; quando questa malattia è grave si ottiene persino l’incurvamento del pene, e qualche volta la curvatura è così accentuata che non permette la penetrazione).
Cause dell’impotenza
L’impotenza ha un’eziopatogenesi essenzialmente di due tipi: psicogena ed organica, che ovviamente in alcuni casi possono essere variamente associate tra loro.
Le cause psicogene, al contrario di quello che comunemente si crede, sono soltanto il 10% del totale anche se, ovviamente, il disagio psicologico accompagna quasi sempre le forme organiche di questi disturbi.
L’impotenza psicogena può essere primaria, in cui il soggetto non è mai riuscito ad avere rapporti sessuali oppure secondaria, cioè quando avviene in persone che hanno avuto in passato una vita sessuale normale. L’impotenza di origine psicologica può derivare da disturbi psicologici come l’ansia, lo stress, gli stati depressivi, le nevrosi, le psicosi e dai problemi di coppia.
L’impotenza di origine organica può essere generata da qualsiasi problema che interessa il meccanismo di sviluppo, di attivazione e di mantenimento dell’erezione cioè può colpire i vari stadi di controllo, quali lo sviluppo ed il funzionamento degli organi e degli apparati genitali, del sistema endocrino cioè ormonale, del sistema neurologico e forse più di tutti del sistema circolatorio.
Meritano una particolare attenzione anche le patologie degenerative e i traumi del pene (IPP e frattura del pene)
Le cause circolatorie dette anche vascolari sono le più diffuse (forse in più del 50% dei casi) e sono anche l’espressione finale di tante malattie sistemiche che causano diminuzione dell’afflusso di sangue al pene con conseguente difficoltà a ottenere una erezione valida. Questa diminuzione di sangue al pene può essere causata da una ostruzione completa o parziale delle arterie peniene dovuta a arteriosclerosi dell’asse aorto-iliaco favorita dai noti fattori di rischio vascolari, quali il fumo, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e alti livelli alti di acido urico, oppure come conseguenza di malattie importanti quali il diabete (con la sua complicanza conosciuta come microangiopatia), l ‘ipertensione arteriosa che causa appunto la arteriosclerosi, o anche le note malattie puramente vascolari come l’aneurisma dell’aorta addominale che dà la sindrome di Lerich, e come seguito a embolie e trombosi. L’impotenza vascolare avviene anche come conseguenza dei traumi diretti sulle arterie peniene; anche la frattura del pene causa in alcuni casi impotenza da mancato apporto di sangue.
Oltre alle cause arteriose precedentemente discusse, esistono le cause venose. Si tratta della difficoltà del pene a trattenere il sangue al suo interno con il suo conseguente rapido deflusso e, quindi, difficoltà a mantenere l’erezione. Questa situazione viene definita “fuga venosa” e si associa per esempio ad alcune malformazioni congenite del pene come la curvatura e ad alcuni squilibri ormonali.
Le cause neurologiche interessano maggiormente le lesioni del midollo spinale, come per esempio nelle malattie proprie del midollo che vengono chiamate mielopatie e mielodisplasie, nei traumi spinali e nelle fratture della colonna vertebrale e nelle ernie del disco. Un altro gruppo di cause neurologiche è rappresentato dalle lesioni nervose periferiche che possono dipendere da traumi o da interventi chirurgici, oppure da malattie sistemiche o dei nervi quali il diabete con la cosiddetta neuropatia diabetica, il morbo di Parkinson, la sclerosi a placche, l’alcolismo, ecc.
La mancanza di ormoni effettivamente avviene in una percentuale molto bassa di casi e si tratta maggiormente di malattie che alterano il meccanismo del controllo ormonale, piuttosto che una diminuzione vera e propria della secrezione degli ormoni sessuali maschili come negli adenomi ipofisari, nell’ ipertiroidismo, ipotiroidismo ecc.
L’assunzione di alcuni farmaci tipo: gli antipertensivi, i diuretici, i tranquillanti, gli antiulcerosi e gli anoressizzanti, ed altri, causa l’insorgenza di difficoltà erettile nelle persone che ne fanno uso.
La difficoltà erettile insorge anche come conseguenza di alcuni interventi chirurgici demolitivi sulla vescica, sulla prostata, sul retto e sull’aorta addominale, a prescindere dalla malattia di base. Anche le malattie infiammatorie dell’apparato urogenitale maschile come le uretriti, vescicoliti, prostatiti, danno nelle loro manifestazioni disturbi legati alla performance sessuale.
Infine, rimane una piccola percentuale di cause dovute a intossicazioni acute o croniche da stupefacenti, da metalli pesanti e da agenti inquinanti inoltre in piccolissima percentuale di casi la causa, nonostante le dovute indagini, rimane sconosciuta.
Valutazione del deficit erettile
Un corretto inquadramento dei problemi sessuali maschili deve prendere le mosse da una accurata anamnesi fisiologica che riguarda le abitudini di vita quali possono essere il fumo, l’alcool, l’alimentazione, il lavoro, e da un colloquio con il medico per chiarire ogni aspetto del problema: come si manifesta, se accompagnato da altre manifestazioni, a quando risale e se la difficoltà è sporadica oppure persistente. Verrà anche chiarita la presenza o meno di malattie sistemiche come il diabete, l’ipertensione, ipercolesterolemia ed altre malattie o interventi chirurgici, eventuali terapie, assunzioni di farmaci, allergie ecc.…
A questa prima fase anamnestica, deve seguire un attento esame clinico generale con misurazione della frequenza del polso, della pressione arteriosa ed esplorazione dell’area genitale e più specificatamente del pene, dei testicoli e della prostata.
Il passo successivo è il monitoraggio delle erezioni peniene notturne (NPT)
che va effettuato con apparecchiature molto sofisticate a domicilio del paziente per una o più notti. Questo esame permette di effettuare in prima istanza una differenziazione tra l’impotenza di origine psicogena e quella di origine 
organica. Con lo NPT si quantificano i due parametri fondamentali dell’attività erettile, cioè la tumescenza e la rigidità di quegli episodi erettili che si verificano nella fase REM del sonno cioè in quella fase in cui si sogna. Infatti, questi episodi erettili sono completamente inconsci e non controllabili dalla volontà. I dati che si desumono, sono le variazioni della circonferenza peniena alla base e all’apice dell’asta peniena (espresse in cm) e le variazioni in rigidità (espresse in percentuale) oltre la durata (espressa in minuti). Se lo NPT è risultato normale, cioè se le erezioni hanno durata e frequenza normale, con significativi incrementi volumetrici e di rigidità peniena, si può già indirizzare il paziente ad una terapia di tipo psico-sessuologico con eventuale sostegno farmacologico. Se lo studio notturno è risultato patologico, cioè se si riscontra una mancanza di attività erettile, oppure erezioni sporadiche ed incomplete con rapida detumescenza, allora il paziente va sottoposto ad approfondimenti diagnostici riguardanti gli altri settori specifici (vascolare: gli esami doppler e la cavernosometria; neurologico: studio dei riflessi e dei potenziali evocati, endocrino: dosaggi ormonali).
Settore vascolare
Questo settore viene indagato mediante Ecovelocimetria Doppler del sistema vascolare penieno, esame ultrasonico che permette di valutare la velocità di flusso dell’onda sfigmica e l’elasticità delle pareti delle arterie peniene (dorsali, cavernose, bulbari). Quest’esame viene condotto in condizioni basali di flaccidità e dopo infusione endocavernosa di farmaci vasoattivi (PgE1;5). Dopo 5/10 da tale iniezione si esegue una rilevazione doppler in condizioni dinamiche, quantificando le variazioni di flusso. Una negatività di questo test (erezione parziale e/o assente, riduzione di rigidità e tumescenza), impone ulteriori esami, più invasivi, quali una arteriografia superselettiva delle arterie pudende per esplorare il versante arterioso; ovvero una cavernosometria con o senza cavernosografia basale e dinamica dopo stimolazione farmacologica con papaverina, per avere informazioni sul drenaggio venoso penieno per evidenziare eventuali fughe venose.
Settore neurologico
Questo settore viene indagato mediante le Potenziali evocati Sacrali (PES). Con questo esame si saggiano due vie nervose: il simpatico e il parasimpatico che portano fibre nervose necessarie perché avvenga l’erezione.
Tali potenziali evocati sacrali sono il riflesso pudendo-pudendo (pene sfintere anale) ed il riflesso pelvico pudendo (uretra posteriore sfintere anale). La loro rilevazione ci permette di indagare eventuali disturbi midollari o nervosi periferici del meccanismo erettivo.
Settore endocrino metabolico
Uno studio completo del settore endocrino ormonale deve prevedere: i dosaggi ormonali specialmente quelli prodotti dalla come l’ormone follicolo stimolante (FSH), ormone luteinizante (LH) e la prolattina; gli ormoni sessuali maschili specialmente il testosterone plasmatico, e gli ormoni tiroidei ed eventualmente approfondimenti specifici tipo ecografie e scintigrafie ecc.
Verrà fatto anche lo studio ecografico della prostata, dei testicoli e del pene, sia in condizione basale che in fase di erezione per verificare la presenza di malformazioni studiabili con questa metodica, in alcuni casi verranno fatti degli esami più sofisticati come la risonanza magnetica nucleare (RMN), la cavernososcopia o anche la biopsia del tessuto cavernoso. Ovviamente questi ultimi esami verranno effettuati soltanto dietro una precisa indicazione e dove si riterranno opportuni.
Terapia
Il primo atto terapeutico sarà rivolto alla malattia di base là dove esiste, anche se questo nella maggior parte dei casi non risolve il problema rapidamente, ma ovviamente diminuisce la probabilità di aggravamento della patologia, per esempio il diabete va tenuto sotto controllo, la pressione arteriosa va normalizzata, la dieta adeguata, le eventuali carenze ormonali anche se come abbiamo detto molto rare vanno compensate e vanno eleminati i fattori di rischio come il fumo e l’alcool.
La terapia può essere medica o chirurgica, quest’ultima sarà riservata ai pazienti che comunque hanno dei difetti congeniti o acquisiti curabili solo chirurgicamente.
Terapia medica
La terapia specifica riguarderà l’uso di farmaci capaci di ripristinare rapidamente le erezioni. Son ben noti i farmaci per via orale come il Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil, Avanafil e altre molecole simili che in una buona percentuale di casi (60% circa) possono dare un’ottima risposta erettile. Sono efficaci specialmente laddove si tratti di problematiche psicologiche o di problematiche organiche di lieve entità. Va detto che l’uso di questi farmaci deve essere sempre prescritto dallo specialista anche per evitare alcuni effetti collaterali ed interazioni con altri farmaci assunti dal paziente. Questi farmaci si presentano generalmente sotto forma di compresse, alcune delle quali a rapido assorbimento orale anche sotto forma di “film” che viene sciolto in bocca. Questi farmaci sono sintomatici, ovvero vanno usati al bisogno e difficilmente risolvono il problema in modo definitivo. Gli effetti collaterali sono modesti e comunque transitori, si tratta per lo più di arrossamento e senso di calore al viso, dolenzie muscolari, a volte scariche diarroiche. I vantaggi dell’utilizzo di questi farmaci sono tanti, prima di tutto la facilità di utilizzo, l’alta percentuale di risposta (70% circa) e la possibilità dell’uso frequente (può essere preso all’occorrenza anche tutti i giorni).
Gli svantaggi sono innanzi tutto che questo farmaco non rappresenta una terapia definitiva al problema erettile, ma solo una terapia sintomatica che va presa perciò ogni volta che se ne ha la necessità anche se
Finora non esistono prove cliniche che l’utilizzo frequente di tali farmaci possa in alcun modo ripristinare la normalità dei meccanismi erettili, il vantaggio che viene riferito è probabilmente dovuto a meccanismi psicologici di feed- back positivo (diminuzione di ansia da prestazione, riconquista delle proprie capacità ed accumulo di esperienze positive ecc.). Gli svantaggi di tipo psicologico nel rapporto di coppia sono rappresentati dal pericolo di sviluppare una dipendenza dal farmaco tenendo presente che la prestazione sessuale farmaco- assistita è sicuramente migliore di quella spontanea per cui si rischia di avere sempre tale aspettativa e di conseguenza di sentirsi “disarmati” quando si fa il confronto tra il rapporto sessuale con o senza il farmaco. Molti uomini per cui si sentono costretti a mantenere sempre un alto livello di prestazioni e questa è dipendenza psicologica
Esistono anche altri farmaci che vanno usati per via orale, di questi alcuni sono stimolanti generici oppure “energizzanti” che comunque non hanno un’azione specifica sull’erezione.
Un’altra categoria di farmaci sono i cosiddetti farmaci vasoattivi cioè capaci di migliorare l’afflusso di sangue. Tali farmaci vengono iniettati con delle microiniezioni completamente indolori all’interno del pene e il loro uso regolare permette il ripristino immediato della vita sessuale anche se inizialmente è assistita dal farmaco, nonché la risoluzione del problema in un’alta percentuale di casi. Il farmaco che viene usato da alcuni anni e per il momento unico nel suo genere ed è la prostaglandina PgE1, non è consigliabile per il momento l’utilizzo di altri farmaci, come la papaverina che dà delle complicanze a volte molto serie. Queste iniezioni comunque vanno utilizzate sotto il controllo dello specialista che vigilerà contro l’eventuale insorgenza di complicanze.
La terapia intracavernosa va effettuata tramite delle microiniezioni indolori di facile applicazione fatte dallo stesso paziente dopo un adeguato insegnamento da parte dello specialista, che deve essere comunque reperibile e contattabile da parte del paziente in qualsiasi momento in caso di necessità.
Va detto a questo proposito che questa terapia ha successo in un’alta percentuale di casi, oltre l’80%, anche se necessita di una certa selezione dei pazienti che devono essere affidabili e con una discreta manualità. La durata media di un ciclo è di 2 iniezioni la settimana per 10 settimane, e comunque il paziente va tenuto sotto controllo dal medico.
Terapia chirurgica
Protesi peniene
La chirurgia rappresenta la terapia definitiva al problema erettile, infatti l’obiettivo della terapia chirurgica è quello di far riacquistare” la libertà”. Ed inoltre si ricorre alla chirurgia laddove la condizione di base prevede l’intervento chirurgico come in alcuni difetti congeniti, nei traumi e nelle fibrosi e calcificazioni; con correzioni delle curvature asportazione delle placche e ricostruzione della normale anatomia.
La chirurgia vascolare andrologica prevede la possibilità di ripristinare l’afflusso di sangue al pene con interventi di microchirurgia che consistono nel rigirare un’arteria della parete anteriore dell’addome e ricollegarla ai vasi del pene. Questo intervento però non dà buoni risultati a distanza, perché queste anastomosi si richiudono in più del 50% dei casi.
Quando non si risponde alla terapia medica con le microiniezioni o quando insorgono complicanze oppure si desidera risolvere definitivamente il problema, si ricorre alla terapia protesica.
Con un intervento chirurgico si inseriscono all’interno dei corpi cavernosi due cilindri di materiale inerte che vanno a rimpiazzare la mancanza di sangue ottenendo così una erezione soddisfacente. L’intervento si esegue in regime di day- hospital con una minima incisione sovrapubica che guarendo non lascia la minima traccia. L’intervento dura di media circa un’ora non ci sono dolori né complicanze post-operatorie e la persona può tornare alla normale vita lavorativa l’indomani dell’intervento.
Le protesi peniene che da noi vengono utilizzate sono le idrauliche tricomponenti, cioè che possono essere attivate e disattivate all’occorrenza, riproducendo il meccanismo erettile normale, infatti sia lo stato di erezione che quello di riposo sono simili alla condizione naturale. Va detto che le protesi non interferiscono con la sensibilità, con l’eiaculazione e con la libido se non in senso positivo. Ma oltre a questi tipi di protesi ve ne sono altri, di impiego meno frequente, come ad esempio quelle semirigide e le malleabili.
Il supporto psico-sessuologico va effettuato in molte istanze non solo come terapia di base ma anche come complemento importante alla terapia medica e chirurgica.
In conclusione, i disturbi erettili oggi sono risolvibili, grazie agli ottimi risultatati ottenuti dalla scienza medica negli ultimi anni, nel campo diagnostico e terapeutico con tecnologie molto sofisticate e con farmaci sicuri. Questi problemi vanno affrontati consultando i medici specialisti.